보험금이 거절되는 이유는 단순하지 않습니다
보험금을 청구했는데 “지급 불가”라는 통보를 받으면 누구나 당황합니다.
하지만 보험금 거절은 대부분 명확한 기준이 있고,
그 기준만 이해하면 거절된 보험금도 다시 승인받을 가능성이 충분합니다.
특히 기준 보험사들이
- 보험사기 방지
- 약관 기준 강화
- 의료비 과잉진료 엄격 심사 를 이유로 심사를 더욱 까다롭게 하고 있어 보험금 거절 사례가 증가하고 있습니다.
이번 글에서는 보험금 거절 사유 TOP10과 실제 승인받는 방법을
초보자도 이해할 수 있도록 가장 쉽게
정리했습니다.
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| 보험금 거절 사유 TOP 10 |
1) 약관상 보장 대상이 아님
가장 흔한 이유입니다.
예를 들어
‘입원비’는 보장되지만 단순 경과 관찰이나 가정용 처치는 보장되지
않습니다.
→ 해결방법: 보험 약관의 “보장 항목”과 “면책 사유” 부분을 먼저 확인해야 합니다.
2) 고지의무 위반
가입 당시 병력·질병·입원 사실 등을 숨기면 보험금이 거절될 수 있습니다.
→ 해결방법:
- 병원 진료 기록(PDF) 제출
- 당시에 치료 종료된 상태라는 객관적 자료 제출
3) 사고·질병의 인과관계 부족
보험금 심사에서 가장 많이 논쟁이 되는 부분.
예: “계단에서 넘어져 수술했는데, 이전부터 허리 통증이 있었다” 등.
→ 해결방법:
의사의 진단서 + 소견서를 반드시 함께 제출해야 합니다.
4) 면책기간 중 발생한 사고
가입 후 90일 내 암 진단, 가입 후 즉시 발생한 특정 질병은 면책입니다.
→ 해결방법:
병력 증명서, 검사 기록 등을
제출하여 발병 시점 명확화.
5) 보험사 판단으로 ‘기왕증(기존 질병)’으로 분류
새로운 사고·질병이 아니라 예전 병의 재발이라고 판단하는 경우.
→ 해결방법:
- 기존 진단과 이번 질병의 차이점 설명
- 영상자료(MRI) 비교 요청
6) 과잉 진료 의심
도수치료, 비급여 검사 등 과다 이용 시 보험금 거절이 많음.
→ 해결방법:
치료 목적과 의학적 필요성을
의사가 명확히 기재한 서류 제출.
7) 필수 서류 미비
진단서, 수술확인서, 입퇴원 기록 중 하나라도 누락되면 바로 거절됩니다.
→ 해결방법:
보험사 지정 서류 목록 확인
후 한 번에 제출이 핵심.
8) 사고 경위 불명확
교통사고·상해사고 등에서 “어떻게 사고가 났는지” 명확하지 않으면 지급 불가.
→ 해결방법:
- 경찰 신고 기록
- 블랙박스 영상
- 사건 경위서 작성
9) 비급여 항목 남용
도수치료, 각종 검사 등은 보장 한도가 있어 초과 시 거절.
→ 해결방법:
보험 가입 시 비급여 한도
정확히 확인.
10) 제출 기한 초과
보험금 청구는 3년 이내에 해야 합니다.
기한 초과 시 원칙적으로 지급이 불가합니다.
→ 해결방법:
진료 직후 바로 청구하거나
모바일 앱 사용.
보험금 거절을 승인받는 5가지 실전 전략
보험금이 거절되었다고 끝이 아닙니다.
다시 승인받는 방법은 생각보다 명확합니다.
✔ 1) 거절 사유를 먼저 ‘문서로’ 받아라
보험사에 ‘지급 거절 사유 안내 요청’ 하면
문서로 정확한 이유를 받을 수 있습니다.
이 문서가 있어야 반박 가능합니다.
✔ 2) 의사 소견서·진단서 추가 제출
의사의 소견이 바뀌면 보험사도 지급 판단을 변경하는 경우가 많습니다.
특히 중요한 문구:
- “의학적 필요성 인정”
- “기존 질환과 무관”
- “새로운 사고·질병으로 판단됨”
✔ 3) 추가 자료 요청하는 직원과 직접 통화
상담 창구가 아니라 보상 담당자와 직접
통화해야 합니다.
여기서 필요한
서류·부족한 내용 확인 후 보완 제출.
✔ 4) 보험분쟁조정위원회(금융감독원) 이용
보험금 다툼의 70%는 분쟁조정에서 해결됩니다.
서류만 잘 제출하면 승인 확률이 매우 높습니다.
✔ 5) 사고 경위서 + 사진·영상 증거 제출
의외로 효과가 큰 방법.
상해·교통사고
관련 보험은 경위서 하나로 결과가 바뀌는 사례가 많습니다.
실제 승인 받은 사례 2가지
사례 ① 인과관계 부족으로 거절 → 승인된 경우
초기 보험사 판단:
“기존 허리디스크
재발로 판단되어 지급 불가”
→ 해결 방법:
- MRI 비교 제출
- 담당 의사가 ‘새로운 신경압박 소견’ 기재
- 분쟁조정 신청 후 승인
사례 ② 과잉 진료 의심 → 지급 거절 → 승인
도수치료 15회, 검사 3회로 과다치료 의심
→ 해결 방법:
- 의사가 ‘회전근개 파열 치료 목적’ 명확 기재
- 치료계획서 제출 → 지급 승인
보험금 거절은 기준을 이해하면 뒤집을 수 있다
보험금 거절은 “불가능”이 아니라
대부분 서류 부족, 설명 부족, 인과관계 부족 등
명확한 이유가 있을 뿐입니다.
하지만 기준만 이해하면
→ 거절된
보험금을 승인으로 바꿀 수 있습니다.
보험금 청구는 결국
서류 + 인과관계 설명 + 의학적 필요성
이 세 가지가 핵심입니다.
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